【案例四】抑郁症高坠身故不符合故意自伤或自杀免责条件
01【弈赔观点】
判断被保险人是否存在自杀的意图，是本案恰当处理的关键。自杀意图，要求被保险人不仅认识到死亡结果且意欲其发生，并自愿地选择了死亡。在主观要件上，自杀的认定主要考虑被保险人的主观心理状态，应严格限定为故意自杀。本案中，被保险人虽患有抑郁症，但无法直接证明其坠楼行为系"故意自杀"。
02【基本案情】
2017年3月14日，林敏作为投保人为其父林浩投保了两全保险。合同约定：意外身故保险金基本保额100000元（适用于非自杀且符合"意外伤害"定义）；身故保险金为已交保费*120%（适用于非意外身故，如疾病或自杀）。2021年8月27日，林浩在自家二楼窗口坠亡。110 警情信息显示：报警类型为自杀；报警细类为跳楼自杀；报警内容为父亲（林浩）跳楼。案涉林浩（高坠）非正常死亡事故卷中调查情况载明：“问：你父亲林浩有什么疾病吗？答：2016年11月在石河子市二医院查出患抑郁症，还有自杀倾向，我和我妹妹就轮流照顾他。”公安机关调查结论：排除他杀，高坠死亡。嗣后，保险公司赔付身故保险金27000元，但以“自杀免责”且其已履行免责条款提示和明确说明义务为由拒赔意外身故保险金。
03【裁判结果】
2025年4月7日，新疆生产建设兵团石河子市人民法院判决保险公司给付受益人剩余意外身故保险金73000元（100000元-27000元）。保险公司提起上诉。二审期间，保险公司提出和解，林敏予以拒绝。同年6月17日，新疆生产建设兵团第八师中级人民法院做出二审判决：驳回上诉，维持原判。
04【典型意义】
所谓自杀，是指本人故意结束自己生命、造成自己死亡的事件。其构成要件是：在主观上有结束自己生命的故意，在客观上实施相应的行为，并因此导致死亡结果的发生。本案中，林敏提交的《110 警情信息》载明林浩系高坠导致死亡。该死因认定显然包含了意外死亡的结论，但也未排除被保险人林浩有自杀坠楼死亡的可能性。在这两种可能都存在的情况下，只能按举证责任来确定死亡原因。依据《保险法司法解释（三）》第二十一条第一款规定：“保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。”保险公司主张林浩系自杀，应当承担举证责任。首先，公安机关对林浩的死因结论是经调查分析后作出，具有客观性和科学性。而110警情信息显示的报警类型及内容均为报警人根据自己的判断进行的陈述，不能以此认定林浩系自杀。其次，虽然林浩患有抑郁症，且其女林敏陈述其具有自杀倾向，但保险公司未提交充分证据证明林浩具备自杀的主客观要件，即不仅认识到并且意欲死亡结果发生，自愿地选择了死亡，同时客观上支配着直接导致死亡的行为，其不足以证实林浩高坠死亡系自杀，应当承担举证不能的不利后果。
【案例五】甲状腺结节未如实告知后患甲状腺癌的重疾理赔
01【弈赔观点】
本案被保险人投保前体检时发现甲状腺结节，但检查报告显示其甲状腺结节未见实质异常，仅建议随访，在甲状腺癌确诊前未进行相关用药或者治疗，且保险公司也在安排其去约定体检中心体检、健康风险评估后以标准体承保。
02【基本案情】
2018年11月20日，姜立为自己投保了重大疾病保险附加意外伤害保险，重大疾病基本保额165000元、重疾关爱保险金165000元*20%，合计198000元，保障期限为终身。2020年7月8日至15日期间，姜立因身体不适在浙江大学医学院附属第一医院住院治疗。经医院临床检查确诊为甲状腺乳头状癌。姜立出院后，于2020年8月向保险公司提交了理赔申请。案涉保险公司委托公估公司调查，发现姜立2015年至2018年体检报告显示甲状腺低回声结节。经审核，保险公司于2020年9月28日出具理赔决定通知书，载明：“不如实告知，解除合同不退费”。姜立称：“在整个投保流程中，业务员未进行任何健康询问，也未就责任免除事项向他说明；第二年保险续期时，也正常支付费用续保。”——以此向保险公司提起申诉，未果。
03【协商结果】
经多次磋商，2025年4月21日，弈赔和案涉保险公司协商成功，由投保人姜立与保险公司签署《理赔协议书》，保险公司按照六折赔付重疾保险金及重疾关爱保险金合计118800元。
04【典型意义】
虽然被保险人在投保之前体检时已发现甲状腺结节，但临床中，结节属于健康检查中的常见症状，可能是重大疾病的前兆、症状或异常的身体状况，也可能不会发展成重大疾病。本案中，检查报告显示其甲状腺结节未见实质异常，仅建议随访，且投保时在保险公司指定机构体检正常。《保险法司法解释（三）》第五条规定：保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人不能由此主张免除投保人如实告知义务。但是，因投保时如约体检也同步加重了保险公司对于该被保险人健康风险的审慎评估义务。在重疾险投保过程中，投保人常因对未告知事项的关注程度不足、不知体检异常情况如何影响承保决定等原因，因重大过失未能履行如实告知义务，此时需审查未如实告知事项与保险事故之间的因果关系，以此作出保险金赔付的合理决定。本案之所以能与保险公司协商成功，其关键点首先是巧妙解决了诉讼时效问题，在此基础上，弈赔于2025年1月15日向保险公司出具《拒赔异议代理意见书》，点出了承保签单作业过程中的瑕疵，并附上法院相关类案判例。
【案例六】等待期内是否已确诊急性白血病重疾险理赔争议
01【弈赔观点】
本案被保险人所患急性淋巴细胞白血病的确诊时间已超出保险合同约定的等待期。保险公司主张适用等待期条款时，需举证证明等待期内的检查或治疗与等待期后确诊疾病在本质属性上具有一致性。
02【基本案情】
2024年7月24日，赵迪作为投保人为其儿子吴天投保了一份重大疾病保险，保险期间自2024年7月25日起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险责任包含重大疾病保险金、特定重大疾病额外给付保险金，基本保额各300000元，等待期约定180天。2024年12月17日，吴天因淋巴结肿大入住福建医科大学附属协和医院，次日进行骨髓细胞检查，报告意见为髓象结合细胞化学染色提示：急性淋巴细胞白血病（ALL），请结合免疫分型。12月21日，病程记录：目前“急性淋巴细胞白血病（B细胞型）"诊断明确，将目前诊断及治疗方案告知患儿家属，其表示理解并同意今开始予地塞米松诱导化疗。2025年1月24日，吴天出院，出院诊断：急性淋巴细胞白血病（B细胞型，超二倍体核型，NRAS基因阳性）；同日，福建医科大学附属协和医院出具《疾病证明书》，诊断：吴天患有急性淋巴细胞白血病。
03【处理结果】
2025年7月21日，福建省龙岩市新罗区人民法院判决吴天600000元全额胜诉，后保险公司不服一审判决，提起上诉。上诉期间，保险公司积极表达调解意向，2025年10月31日，福建省龙岩市中级人民法院法官主持调解，双方最终达成一致调解方案：保险公司于签收调解书之日起三十日内支付吴天保险金504900元和退还保费5568元。
04【典型意义】
关于疾病确诊时间是否已过等待期的认定，涉及是以病理诊断时间还是以最终临床诊断时间为准的问题，在司法实践中存在较大分歧。本案中，根据重大疾病保险条款约定，被保险人所患白血病必须根据骨髓的活组织检查和周围血象由专业医生（儿科，血液科或肿瘤科）确诊。被保险人吴天于2025年1月24日由福建医科大学附属协和医院出具《疾病证明书》，诊断为急性淋巴细胞白血病；结合案涉保险合同等待期为"主险合同生效之日起180日内"，保险合同于2024年7月25日生效，其等待期至2025年1月20日止，吴天确诊已过等待期。虽然吴天在保险合同约定的等待期届满之前在医院进行治疗，但人的身体是一个复杂的系统，某一时期的身体异常情况并不能直接与某一重大疾病相挂钩，在现实生活中，有些疾病的症状是相类似的，在未经最终确诊的情况下，不能判断或者推断为患有重大疾病，因此由医院专科医生所出具的对被保险人所患疾病的疾病证明书结论的署名时间为确诊时间，而不能以被保险人入院记录、病程记录或者检查报告作为确诊时间，因此保险公司抗辩本案等待期未届满的主张，无事实依据。
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