【案例一】急性高原反应构成两全保险的意外身故保险责任
01【弈赔观点】
高原反应不同于传统意义上的疾病，是一种因置身特定环境而导致的一组症状，且被保险人对高原反应导致严重身体伤害甚至死亡不能预见，故符合意外伤害的构成要件。本案中，保险公司应当按照基本保额2倍给付特约意外身故保险金。
02【基本案情】
2014年12月，程丞向保险公司投保了两全保险，身故受益人约定为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，保险期间30年，基本保险金额150000元。保险条款约定：意外身故保险金为基本保额的2倍；意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2023年11月20日，程丞在西藏地区出现呼吸困难，由救护车送至医院抢救无效死亡，医院出具《居民死亡证明（推断）书》，死亡原因载明：急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿。保险公司仅给付两全保险身故保险金17955元，程丞的身故受益人诉求给付300000元意外身故保险金。
03【裁判结果】
北京市朝阳区人民法院认定程丞死亡原因符合保险合同关于意外伤害定义的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个特征，案涉保险公司应按照保险合同约定理赔。保险合同约定按基本保险金额的2倍给付意外身故或全残保险金，双方确认意外伤害保险金额为300000元，现保险公司已支付17955元，故本案受益人要求支付剩余282405元保险金，于法有据。
04【典型意义】
本案入选北京市朝阳区人民法院《人身保险合同纠纷案件审判白皮书》十大典型案例之一。入选理由：意外伤害保险具有保费低、保额高、核保程序简便的特点。审判实践中，保险事故是否为意外伤害是此类案件的核心焦点。本案明确了意外伤害中“外来的”要件，既包括有形物，也包括环境、气候等无形物导致的伤害，高原反应即是缺氧、低气压等无形的外界环境作为原因导致的伤害。同时明确了高原环境导致了高原性肺水肿、高原性脑水肿等高原病，高原环境是近因，高原病是意外伤害的结果而非原因，在保险合同未将高原反应列为免责事由时，保险公司抗辩高原病并非意外伤害不应支持。
【案例二】职业变更未通知对意外伤害保险责任判定的影响
01【弈赔观点】
本案被保险人在卸货区内被稻草包子砸伤致死，属于保险合同中约定的意外伤害情形；其死亡原因系卸货作业过程中料包散落所致，与货车司机这一职业无直接关联。保险事故发生在其上班的第一天，此时仍属于试工阶段，还未发生职业变更；且事故发生当时未超过保险合同约定的职业变更通知期限。
02【基本案情】
2023年3月8日，刘琦通过互联网为自己投保意外险，职业类别告知为第一类种植业者，保险期间自2023年3月11日至2024年3月10日。案涉保险的保障项目及保额分别为：意外身故、残疾，保额200000元；意外伤害救护车费用，保额500元。2023年10月2日，刘琦受第三人雇佣，第一天上班，驾驶货车牵引挂车将草垛从农地运输至电厂，在卸货区内不幸被稻草包子砸伤致死。而后刘琦家属申请理赔，保险公司以出险时刘琦已变更职业且未按照合同约定通知为由拒赔。在后续交涉过程中，保险公司同意通融赔付100000元，刘琦家属对此不予认可，遂于2024年7月提起诉讼。
03【裁判结果】
2024年10月，深圳市罗湖区人民法院判决驳回原告的全部诉讼请求。刘琦家属对判决结果不服，于是依法向深圳市中级人法院提起上诉，2025年3月，深圳中院作出《民事裁定书》：撤销原审判决，裁定发回重审。2025年9月28日，深圳市罗湖区人民法院经过重审后作出民事判决：保险公司赔付刘琦家属意外身故保险金200000元，意外伤害救护车费用500元；对于诉求保险公司支付利息合计11007.5元的主张，亦予以支持。
04【典型意义】
意外险合同关于职业变更书面通知义务的条款通常约定：“被保险人变更职业时，投保人或被保险人应于10日之内尽快以书面形式通知保险公司。”依据《民法典》第四百九十六条规定，该条款属于与被保险人有重大利害关系的条款，保险人作为格式条款提供方，应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，且履行提示或者说明义务。本案中，法院重审进一步认定：保障项目对应的职业变更书面通知义务的条款属于免除保险人责任的格式条款。保险人作为格式条款提供方，应当采取合理方式对该条款内容进行显著提示，并就其法律后果向投保人作出明确说明。保险公司虽在保险条款中约定了职业变更通知义务，但未通过加粗、特殊标识等足以引起投保人注意的方式对该免责条款进行提示。同时，本保单为网络投保，但保险公司未在保单上述条款中载明接收书面通知的具体地址、联系方式等履行路径，客观上导致被保险人难以实际履行该义务。该条款因缺乏可操作性而加重了投保人责任，违背公平原则。综上，案涉职业变更通知条款因未履行法定提示说明义务且内容显失公平，依法不成为合同内容，保险公司据此主张免除保险责任缺乏法律依据。
【案例三】在果园砍竹时被绊倒致脑出血身故属于意外伤害
01【弈赔观点】
本案被保险人在山上果园砍竹时被竹绊倒后因脑出血、脑疝等伤情导致身故，意外场景明确。虽然意外伤害保险合同一般将“非疾病”作为认定意外伤害的要素之一，并将“疾病”导致的伤亡作为保险免责事由，但现代医学对疾病定义仅是对人体正常形态与功能的偏离，故“疾病”并非意外险的当然免责事由。
02【基本案情】
2010年间，辛林作为投保人和被保险人，向一家保险公司投保了两份两全保险附加意外伤害保险，意外险保险金额各200000元。辛林于同年3月13日签署保单回执，确认已阅读并理解保险条款、保险责任及责任免除事项。2020年2月1日，辛林去山上果园砍竹。家人打电话给他时无人接听，遂去山上寻找，发现其倒在地上不省人事，后被送往当地卫生院抢救，因病情危重当天转至广宁县人民医院抢救，2月18日不幸身故。广宁县人民医院出具《诊断证明书》载明：疾病诊断：1.右侧大脑出血（量约78ml）；2.脑疝；3.蛛网膜下腔出血；4.吸入性肺炎。家人于2月20日将辛林尸体火化后，当月报案并提交理赔申请。2020年5月，保险公司理赔两份主险身故保险金各43200元，但对于两份附加险意外身故保险金各200000元均以死因为“脑出血”为由拒绝理赔。
03【处理结果】
弈赔受理本案后，基于诉讼策略考虑，建议辛林家人将两保单各选其一在广东肇庆、上海浦东可管辖法院分别提起诉讼。2024年12月3日，肇庆市广宁县人民法院判决驳回原告全部诉讼请求，主要裁判理由是当地卫生院病重通知书只是载明“脑血管意外？”，没有证明辛林因意外事故造成脑血管意外。在上诉的同时，弈赔及合作律师重新组织了意外场景证据及意外论证依据，2025年4月18日，广东省肇庆市中级人民法院出具《民事调解书》：保险公司向被保险人辛林的法定继承人赔付保险金140000元，上海市浦东新区人民法院做了同步等额调解。
04【典型意义】
《民事诉讼法司法解释》第一百零八条第一款规定：“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。”从规定中“高度可能性”可见，我国民事诉讼遵循高度盖然性的证明标准。本案被保险人在山上果园砍竹时被竹绊倒，意外场景清晰；由此导致脑部出血预后不良而死亡，其意外原因与伤害结果之间因果关系链连续、直接且明确。因此，保险公司以脑出血是疾病导致非意外伤害拒绝给付意外身故保险金，没有事实依据。
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