【案例七】睡眠呼吸暂停低通气综合征的豁免保费认定标准
01【弈赔观点】
本案被保险人已确诊重度睡眠呼吸暂停综合征，依据《成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊断和外科治疗指南（2024）》，该疾病以AHI指数为主要诊断依据，以夜间最低脉搏血氧饱和度作为辅助依据。
02【基本案情】
2021年1月13日，师戈作为投保人为女儿投保重大疾病保险（多倍版），缴费期间20年，保费17034元/年。同时也以自己为被保险人投保豁免保险费重大疾病保险，保费1239.05元/年。其中，豁免保险费重大疾病保险合同约定：“严重阻塞性睡眠窒息症”属于轻症疾病；若被保险人在合同生效或最后复效180日后确诊轻症，应豁免后续保费。2021年11月13日，师戈在南华大学第一附属医院被确诊中度睡眠呼吸暂停综合征并重度低氧血症，且遵医嘱自购正压无创呼吸机且夜间佩戴治疗。此后，病情持续加重。2022年9月8日，北京同仁医院监测显示：重度睡眠呼吸暂停综合征，AHI指数为31.3次/小时，最低血氧饱和度64%，血氧饱和度平均值为95%。师戈于2025年1月22日提交理赔申请，保险公司以“血氧饱和度监测指标不符合条款约定标准（夜间血氧饱和度监测平均值＜85%）、未达到轻症疾病定义”为由拒赔。
03【调解结果】
2025年10月16日，北京市朝阳区人民法院出具的《民事调解书》载明：被告保险公司于2025年11月10日前，给付原告师戈2023年至2025年累计已交保费54819.15元；豁免原告师戈在重大疾病保险（多倍版）合同项下2026年及后续15期应当缴纳的各期保险费。
04【典型意义】
师戈于2021年11月13日起即患有“严重阻塞性睡眠窒息症”，后经多家医院、多次监测证实，符合保险合同约定的轻症豁免保险费保险责任。对于“夜间血氧饱和度监测平均值＜85%”的理赔条件，依照《健康保险管理办法》第二十三条"保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金"之规定，保险公司无权以合同条款与医学标准不符为由拒赔。根据《保险法》第二条、第二十三条及合同明确约定，保险公司应依约承担保险责任。投保人师戈主张的退还保费及豁免后续保费请求，具有事实与法律依据。
【案例八】慢性肉芽肿病住院治疗是否构成遗传性疾病除外
01【弈赔观点】
若基因突变仅为疑似致病因素，不具有绝对性和排他性。与先天性畸形不同，遗传性疾病不适用免责条款的，更强调疾病本身的非遗传特征，或证明遗传因素并非患病的决定性因素。
02【基本案情】
2022年8月23日，葛曼作为投保人为其女儿赵倩投保了一份重大疾病医疗保险，保险期间一年，保险责任包含住院医疗费用保险金、重大疾病住院医疗津贴。此前，2020年4月30日，葛曼为赵倩投保重大疾病保险，保险期间为终身，保险责任包含重大疾病保险金（基本保额200000元）及特定疾病保险金（基本保额200000元，含重大器官移植术或造血干细胞移植术）。2023年7月3日至8月28日，赵倩在四川大学华西第二医院住院56天，出院诊断为：1.慢性肉芽肿病（CYBA基因纯合突变，LOH型）；2.非血缘部分相合异基因造血干细胞移植状态；3.骨髓移植；4.植入综合征。随后，葛曼相继就重大疾病保险金、住院医疗费用保险金及重大疾病住院医疗津贴分别向两家保险公司提交理赔申请。保险公司均以"该次被保险人治疗的疾病属于保险合同约定之除外责任"为由拒赔，并终止该保险合同。
03【调解结果】
2025年10月17日，四川自由贸易试验区人民法院法官主持调解，双方最终达成一致调解方案：保险公司向赵倩支付保险金115000元及先行垫付的诉讼费。此前，2024年12月11日，在成都市锦江区人民法院法官主持下，双方达成调解协议，保险公司按照基本保额的80%，即320000元赔付重大疾病保险金及特定疾病保险金。
04【典型意义】
保险条款定义的遗传性疾病，指生殖细胞或者受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或者畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。本案中，外周血遗传性疾病基因筛查提示患儿CUBN基因存在一处为错义突变，CYBA基因纯合突变，LOH型（染色体杂合性缺失）。LOH，简言之，就是某个来源于父本或母本的基因拷贝如果丢失，那么使得具有SNP的区域无法表现出杂合的状态。基因检测报告里的致病基因是纯合突变，而其父母是杂合，就不能完全说患儿的疾病是从父母遗传过来的。遗传性疾病的责任免除，要证明由遗传原因导致而非与遗传因素有关，即：保险公司要确认遗传疾病与出险疾病之间的因果关系，而不单单证明与遗传因素有关。对于不同个体而言，遗传因素并非患病的决定性因素；对于不同疾病而言，代际影响也并非下一代患有同种疾病的决定性因素。年龄因素、环境因素、个体间的差异都会影响疾病发生。因此，本案被保险人因患"慢性肉芽肿"病住院治疗，行外周血造血干细胞异体移植手术，无论医疗保险或者重大疾病保险均不能适用"遗传性疾病"免责条款拒赔。
【案例九】房间隔缺损能否以先天性心脏畸形免除保险责任
01【弈赔观点】
本案被保险人住院诊断为房间隔缺损（继发孔中央型），既然非原发性，何来先天性心脏畸形之说？病历记载：心电图显示窦性心律不齐，不完全性右束传导阻滞，但并没有记录“先天性”房间隔缺损。
02【基本案情】
2024年6月3日，陈健为自己投保百万医疗保险、特药医疗保险，保险期间为一年，保障范围包括重大疾病住院医疗费及住院期间津贴补助。此前，2019年1月16日，陈健为自己投保重大疾病保险，基本保额500000元。2024年7月5日，陈健因感身体不适前往山西省心血管病医院就诊，同年7月15日做了全胸腔镜下房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，住院治疗期间发生自费医疗费用30292.3元。陈健出院后相继向两家保险公司递交理赔申请，但保险公司均以先天性心脏畸形属于免责事项为由拒赔。后案涉重疾险承保公司经协商仅同意赔付150000元，并与陈健签署理赔协议书，终止保险合同。
03【调处结果】
对于医疗保险合同纠纷一案，武汉市江岸区人民法院于2025年8月15日立案。10月10日，案涉保险公司提出庭前调解方案：您的医疗费已理赔3458.46元，要扣除。然后，方案一：医疗费和住院津贴8折调解，赔偿金额为25547.04元，同时保险合同终止；方案二：医疗费和住院津贴6折调解，赔偿金额为19160.28元，保险合同继续履行。弈赔及合作律师建议陈健选择方案二，以维持合同效力为优先选项。10月20日，武汉市江岸区人民法院出具《民事调解书》，由保险公司支付保险理赔款19160.3元，签订的保险合同双方继续履行。对于重大疾病保险合同纠纷一案，案涉保险公司认可弈赔的异议理由，撤销了原理赔协议书。当地仲裁委于2024年12月11日主持调解：保险公司应于《调解书》送达之日起10个工作日内向陈健支付重大疾病保险金450000元，扣除已支付150000元，还需支付300000元。
04【典型意义】
案涉百万医疗保险条款特别约定：“保险期间届满，您可以继续向我们申请投保本产品，每次续保时我们不会因被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而拒绝您的续保申请。如果本产品停售，我们将按上述规则继续保障客户权益，最高续保年龄可至100岁。本约定适用本产品续保合同和后续转保产品合同。您可以在保险期间届满前或保险期间届满日的次日起六十日内提出投保申请并支付保险费。”从法律角度而言，该特别约定对于被保险人相当于保证续保，加上《民事调解书》载明2025年签订的保险合同合法有效、继续履行，在2026年到期时陈健有充分的理由要求保险公司续保。此外，案涉重大疾病保险走简易仲裁程序调解流程，可谓是高效便捷解决保险理赔纠纷的新范式。
【案例十】外购贝林妥欧单抗治疗血癌医疗险拒赔是否合理
01【弈赔观点】
本案院外购买“贝林妥欧单抗”是根据医生医嘱和院方同意做出，是医院治疗方案的一部分，属于合理且必须的医疗费用。根据主治医生陈教授诊断，被保险人身体状况——患者原发病MRD未转阴且合并慢性心力衰竭，不适合使用普通化疗药物，使用“贝林妥欧单抗”是医院考虑患者具体情况会诊后得出的结论。
02【基本案情】
2019年，张良作为投保人为其母顾敏投保住院医疗险，基本保额200万元，该保险包含一般医疗保险责任及特定疾病医疗保险责任。之后每年续保。2023年8月，顾敏因身体不适去医院就医，被诊断为“急性淋巴细胞白血病”。住院期间，考虑到顾敏身体状况，不适合使用普通化疗药物，顾敏及家属遵照医嘱在院外正规途径购买药品——“贝林妥欧单抗”进行治疗，花费192300元。治疗期间，张良向保险公司申请医疗费用理赔，保险公司以外购药属于保险合同约定的免责情形为由拒赔。
03【调解结果】
2025年9月17日，上海市徐汇区人民法院法官主持调解，双方最终达成一致调解方案：保险公司于2025年9月30日前向顾敏支付外购药医疗费用160000元。
04【典型意义】
本案的典型性体现在博弈带来的调解结果。保险公司收到法院传票、知晓起诉状陈述的说理之后，选择了在开庭前主动联系投保人张良，提出按照60%比例支付部分外购药费用的调解方案。弈赔在充分考虑案情的基础上，参照已梳理的既往判例，结合自身多年处理重疾医疗理赔案件的实务经验，向张良给出85%-100%赔付金额的调解方案建议。最终，基于尊重本案当事人意愿、充分考虑诉讼时间成本的原则，为张良争取到了近八五折赔付。2025年9月30日，亦即支付截止日保险公司将160000元理赔款划至被保险人顾敏账户中。本案例给出的最大启示是：保险公司作出拒赔决定，可能有其合同条款依据，但法院会进一步审核该合同条款依据对于格式合同相对方是否具有公平合理性，比如本案主治医生在治疗过程中开具的正式处方或者医嘱，是证明外购药品“合理且必需”的最有力证据；此外，法院会要求保险公司对“院外购药不赔”这类免责条款尽到提示和明确说明义务，否则不成为合同内容。
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