六 、2022理赔纠纷原因：赔付比例
真实案例
2022年6月，客户谢某为其子购买某医疗险，购买身份选择为有医保，产品特约规定：社保内疾病门诊医疗保险金：每次免赔额100元，每次赔付限额500元，年度累计限额5000元。赔付方式：有社保版：扣除社保统筹结算金额，扣除每次100元免赔后，社保范围剩余部分100%赔付；无社保统筹结算或社保统筹结算金额为0，扣除每次100元免赔后，社保范围剩余部分的60%赔付。
2022年10月被保险人因病就诊，发生门诊费用134.75元，保司扣除100元免赔，按60%赔付20.85元。
提醒：
医疗险一般都是在社保报销的基础进行理赔，结合本案例：虽然客户使用医保卡就诊，但根据医保结算单显示，统筹基金支付为0，按特约进行理算，则扣除每次100元免赔后，社保范围剩余部分的报销比例为60%，故理赔金额无误。
医保是国家福利，保证续保、可报销既往症，建议一定要参保，有工作的人参加职工医保，无工作的可以灵活就业身份参加职工医保，也可参加居民医保。另在购买产品的时候一定要看清特别约定部分，避免未来产生不必要的纠纷。
七、 2022理赔纠纷原因：既往史
真实案例
2022年2月14日高某为其子购买学平险。2022年6月被保险人因腺样体肥大入院手术治疗，出院后向保司申请理赔，保司以“既往症”为由拒赔，后查阅病史资料，描述为：主诉打鼾一年余。
提醒：
既往症，简单理解就是投保前已有的疾病，之后的住院治疗，商业医疗险大部分都是不赔的。至于什么是既往症，行业内没有统一标准。一般来说，已治愈且无并发症的感冒、咳嗽等小毛小病不是既往症，高血压、糖尿病、抑郁症、反复发作的慢性胃炎等属于既往症。
结合本案例，孩子就诊时主诉“打鼾一年余”，买保险前就已患有腺样体肥大，故被以既往症为由拒赔。目前已有多家保司将腺样体肥大作为特约除外疾病处理，在投保时要留意。
八 、2022理赔纠纷原因：扣费金额
真实案例
客户刘某于2021年9月为其子购买学平险，只保障社保范围内费用。2022年7月因意外磕伤面部，前往医院急诊治疗 ，门诊花费2056.32元，但理赔时却只赔付了397.82元。
理赔人员审阅后发现有1488元自费费用，包括硅凝胶646元、祛疤硅酮凝胶182元 、疤痕敷料660元。
提醒：
众所周知，医保并不是什么都报，它有起付线、封顶线、报销比例，还有报销目录范围。就医后查看医保结算单，总金额、进入报销范围的金额、自费金额、部分自负金额等，数据一目了然。
若购买的产品保障不限医保目录，则医保目录外的自费药、自费项目也能报销。结合本案例，客户投保的学平险保障范围仅限医保目录外，自费费用则无法报销，需要先行扣除。
九、 2022理赔纠纷原因：非指定医院
真实案例
2022年6月，客户宗某为其儿子购买学平险。2022年7月，被保险人因外伤致右膝疼痛，前往骨伤医院就诊，保司视情况通融理赔了意外当天的就诊费用，且在理赔通知书上明确告知该医院为民营医院，后续请至二级及二级以上公立医院就诊。
2022年11月，被保险人因“摔伤右膝疼痛、肿胀、不敢活动2天”再次前往该骨伤医院就诊，保司本次以非指定医院就诊拒赔。
提醒：
市面上绝大部分医疗险一般都是要求二级及以上公立医院，有些则要求二级或以上综合性或专科医院、二级及以上医保定点医院，具体以条款或特约要求为准。最准确的医院等级查询方法是拨打医院电话询问。
在非指定医院治疗，保险会拒赔。也有个例外，“情况紧急、必须立即就医”的情况，可以不看医院就近就诊，首诊费用一般有可能报销。
结合本案例，客户首诊因意外就医，虽没有到指定医院，保险公司也给与了通融赔付，且明确告知后续至二级及二级以上公立医院就诊。第二次客户还是去了非指定医院，最终遭遇拒赔。
十 、2022理赔纠纷原因：隔离险
2021年1月，客户王某购买了隔离险，2022年9月因密接被居家隔离，要求“足不出户、上门核酸”，2022年10月客户提交了居住证明（证明住在某个地址及隔离时间，其中提及了深圳市福田区新冠防控指挥部第344号、377号、411号和427号通告，但未明示具体内容）、红码、身份证明等材料申请隔离津贴，保司以未提供有效证明拒赔。
后找小洁子学姐所在公司，理赔专家团分别查阅了证明中提及的几个通告，确定可印证事实，即向保司提交反馈，经沟通，获赔2600元。
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