案例一 保险公司应主动履行健康询问义务——曹某诉某保险公司健康保险合同案
基本案情：2020年至2022年5月，曹某作为投保人及被保险人通过线上方式向某保险公司投保XX全民医保，保险责任包括一般医疗保险金，保险金额300万元，赔付比例100%。2022年6月9日，曹某被医院确诊患有尿毒症，因某保险公司以曹某在投保前患有慢性肾病拒赔，故曹某起诉要求某保险公司依约支付保险金44386.33元。
裁判理由及结果：北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法第十六条第一款及保险法司法解释二第六条规定，投保人的如实告知与保险人的询问具有强关联性。保险公司的主动询问在先，保险人主动询问健康事项后。即投保人负有如实告知义务，但投保人如实告知义务的范围限于保险公司询问的范围及内容。双方对询问范围及内容产生争议，某保险公司需要就对曹某进行了询问及询问的内容承担举证责任。某保险公司未提供投保当时的回溯视频及后续两年续保时的流程，无法证明其对案涉争议事实向投保人进行了询问，某保险公司应承担保险金给付义务。北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向曹某支付保险金44386.33元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。
典型意义：保险法第十六条规定的投保人的如实告知义务属于有限告知，告知范围限于保险公司询问的范围及内容。实践中，部分保险公司怠于履行健康询问义务或询问内容不够精准、明确。本案提示保险公司应进一步优化互联网投保环节，完善健康询问与告知的系统设计，保证投保人明确知悉健康询问的具体内容，采取录音、录像、操作轨迹记录等方法，对互联网投保行为实施可回溯管理，增强证据固定能力。
案例二 健康告知内容属于对投保人有重大利害关系的格式条款——高某诉某保险公司人身保险合同案
基本案情：2022年3月7日，汤甲作为投保人和被保险人向某保险公司投保两全保险（分红型），身故保险金受益人为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，保险期间5年，交费方式一次交清，基本保险金额328500元，保险费30万元。一般身故或全残保险金，指被保险人身故或全残，按以下两者中的较大者给付一般或全残保险金：（1）身故或全残时本合同的现金价值，（2）本合同所交保险费乘以给付比例，被保险人到达年龄满41周岁但不满61周岁，给付比例为140%。某保险公司提交健康告知及说明，告知事项下方列举了8个问题，8个问题中又分项列举了若干小问题，所有问题都勾选了“否”（勾选样态归整形态统一），其中包括糖尿病、失眠、肾病等。
2022年12月25日，汤甲死亡。北京市急救中心出具《居民死亡医学证明（推断）书》，载明死亡原因为心源性猝死。汤甲死亡时继承人包括高某、汤乙、汤丙。汤丙和汤乙放弃了对保险合同项下权益的继承。2022年11月29日，高某向某保险公司申请理赔，某保险公司认为汤甲投保前患有糖尿病、失眠、肾病，因重大过失未履行如实告知义务拒赔，同意退还保险费30万元。高某认为身故保险金应为42万元，故诉至法院要求某保险公司支付剩余12万元。
裁判理由及结果：北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法第十六条规定，如实告知的义务包括两方面，一是保险人负有主动询问义务，二是投保人负有如实告知义务。首先，本案健康告知及说明内嵌在保险合同中，健康告知事项虽勾选了否，无法判断为事先印制还是投保人手动勾选，且健康告知下方亦无投保人签字确认。虽然保险合同尾部显示有被保险人“汤甲”，但是案涉保险合同共25页，告知事项位于客户资料下方，字体狭小，告知事项后陆续有投保须知、投保人、被保险人声明和授权等内容，后续紧跟《免除保险人责任条款说明书》《投保人声明》《两全保险（分红型）产品说明书》等章节内容。在内容庞杂的保险合同体例下，“否”的勾选字迹整齐划一，呈现出印制形态，即便有告知事项勾选的“否”，也无法证明该内容为投保人所勾选。其次，某保险公司提交了《保险合同电子送达回执》《新契约微信回访问卷》，但回执和问卷是对送达保险合同以及对保险条款进行提示、明确说明的确认，并未单独对健康告知事项进行询问，即便汤甲在相关回执和问卷上签字也无法证明某保险公司在投保时向汤甲询问了有关保险标的、被保险人的有关情况或影响保险费的情况，故现有证据无法证明某保险公司对汤甲进行了健康询问。在此基础上，保险公司主张汤甲违反如实告知义务并拒赔的主张不成立。
北京市朝阳区人民法院判决：某保险公司向高某支付保险金12万元。后某保险公司不服一审判决，向北京金融法院提起上诉。二审经审理认为，“健康告知及说明”项下的内容属于重大利害关系的格式条款，某保险公司未举证证明其已经合理履行健康事项询问和说明义务，判决驳回上诉，维持原判。
典型意义：保险合同专业性较强，基本上均系格式条款，尤其是对于当前广泛采用的电子投保形式，受限于知识、年龄和健康等因素，投保人对于保险合同条款内容的理解可能存在偏差、误解。如果保险人未能充分履行询问、提示和说明义务，容易导致被保险人、受益人在保险事故发生后得不到预期的保险保障。基于公平原则和最大诚信原则，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及投保人重大利益的条款进行询问和说明，以使最终成立的保险合同建立在双方充分理解合同条款含义的基础之上，避免纠纷发生。
案例三 健康告知条款歧义情形下投保人如实告知义务的认定——肖某、李某诉某保险公司人身保险合同案
基本案情：2019年4月，肖某通过某金融平台为其配偶李某向某保险公司投保百万医疗险。投保时，某保险公司以格式化的健康告知条款对肖某进行健康询问，询问事项包括被保险人李某目前或过往是否患有“2级以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg）”，肖某勾选“否”。2019年11月李某因冠心病住院治疗，病历记载其自述“有10年高血压史，最高血压150/110mmHg，现服用奥美沙坦治疗”。2020年5月肖某就李某本次住院花费申请理赔时，某保险公司以未如实告知2级高血压病史为由拒赔。双方对于健康询问中“收缩压>160mmHg，舒张压>100mmHg”系“且”或“或”关系存在争议。肖某和李某认为某保险公司在投保时和理赔时对该条款作出了不同解释，存在欺诈，要求某保险公司向李某给付保险金19461.16元并向肖某进行三倍赔偿。
裁判理由及结果：北京市朝阳区人民法院经审理认为，根据保险法司法解释二第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案投保时，某保险公司向肖某询问被保险人目前或过往是否患有2级以上高血压，其询问内容中对2级以上高血压描述为“收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg”，现双方对健康告知中收缩压与舒张压之间关系为“且”或“或”存在争议。因上述询问系某保险公司系以格式健康告知条款形式进行，根据保险法第三十条，保险人与投保人、被保险人或者受益人对格式条款存在争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg”按照通常理解存在收缩压大于160mmHg且舒张压大于100mmHg、收缩压大于160mmHg或舒张压大于100mmHg两种理解。二级高血压的理解，具有很强的专业性，如投保人不明确说明“收缩压大于160mmHg”与“舒张压大于100mmHg”之间“或”或“且”的关系，对于缺乏保险专业知识的投保人而言，很难准确理解询问条款的内涵及外延。故上述健康告知条款应当作出有利于被保险人的解释，此处“2级以上高血压”应理解为收缩压大于160mmHg且舒张压大于100mmHg的情形。现无证据显示被保险人在投保当时或过往存在收缩压大于160mmHg且舒张压大于100mmHg的情形，某保险公司仅依据被保险人在2019年11月入院记录主诉提及“既往史，高血压病10余年，血压最高150/110mmHg，现服用奥美沙坦治疗”主张肖某故意不履行关于二级高血压的如实告知义务，进而行使合同解除权、拒赔保险金，缺乏合同及法律依据。案涉事故发生于保险期间、属于约定的保险责任，某保险公司应按约定向被保险人李某赔偿保险金19461.16元。肖某以某保险公司存在欺诈为由主张三倍赔偿，但其提交的证据不足以充分证明存在《中华人民共和国消费者权益保护法》第五十五条所规定的欺诈行为，相应诉讼请求法院不予支持。
北京市朝阳区人民法院判决：一、某保险公司向李某支付保险金19461.16元；二、驳回肖某、李某的其他诉讼请求。判决作出后，肖某、李某及某保险公司均不服一审判决，提起上诉。北京金融法院二审判决驳回上诉、维持原判。
典型意义：本案系健康询问条款存在歧义情形下投保人如实告知义务认定的典型案例，对厘清如实告知义务边界、平衡保险双方权益、规范保险条款设计具有指导意义。法院依据保险法第三十条及保险法司法解释二第六条，强调保险公司作为格式条款提供方对格式条款负有明确说明义务，条款歧义时应作有利于被保险人的解释。案涉“2级以上高血压”的界定存在“且”“或”两种理解，法院结合保险术语专业性及投保人认知能力，采纳对被保险人有利解释，认定“2级以上高血压”需同时满足收缩压>160mmHg和舒张压>100mmHg，避免随意扩大投保人告知义务范围，体现司法对消费者合理信赖的保护。同时，本案反映出健康告知条款表述不严谨、专业术语未通俗化等问题，敦促保险机构优化条款表述，采用“且”“或”等明确逻辑词，减少争议空间，同时强化对投保人的提示说明义务，推动保险交易公平性。
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