刚刚过去的2022年，分析案例发现，95%以上的保险理赔纠纷，都是因为10大原因引起的！
本文结合典型纠纷案例，带大家一一来看。
2023年，理赔少走弯路不踩坑！
一、 2022理赔纠纷原因：先天性疾病
真实案例：
2022年2月，杨某为自己购买了某医疗险。2022年6月，主诉“右侧髋关节疼痛10余年，加重伴功能受限半年”，入院诊断为：右侧先天性髋关节发育不良伴脱位，入院后行髋关节置换术。出院后向保司申请理赔，以“先天性疾病为责任免除事项”为由拒赔。
提醒：
先天性疾病，简单理解是指被保险人一出生时就具有的疾病，如畸形、变形或染色体异常等等，一般依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定（疾病编码Q开头）。
本案例客户所患疾病ICD-10编码为Q65.801，归属为先天性疾病范畴。另外，疾病编码不以Q开头，但疾病名带有“先天性”描述，均为通常理解的先天性疾病。
二、 2022理赔纠纷原因：非保障责任
真实案例
2021年12月，客户时某为其母购买某意外险。2022年11月，被保险人因不慎摔伤后致头晕前往医院住院治疗，诊断为脑动脉供血不足，出院后向保司申请理赔，以“疾病非意外”为由拒赔。
提醒：
生老病死残，对应不同的保险责任，该案例中的意外产品仅针对意外门诊、住院提供保障，就诊病历诊断为疾病，故无法理赔。
投保时建议保障尽可能全面，医疗险报销医药费，重疾弥补生重病的收入损失，意外险弥补意外身故、残疾、医疗损失，寿险赔身故。
三 、2022理赔纠纷原因：拒赔协商
真实案例
2021年8月，客户高某为其父购买了一份老年意外险。2022年3月，被保险人因腰椎骨折、骨质疏松前往医院就诊，出院后向保险公司申请理赔，被以“骨质疏松为疾病非意外”拒赔。经小洁子学姐所在公司介入，公司理赔专家团与保险公司多轮沟通后，协议赔付50%。
提醒：
本案例事故原因“意外中包含疾病因素”，从数据看，患有骨质疏松确实发生骨折概率较高，但保通深扒病历资料发现，客户虽然有骨质疏松，但本次骨折更多是意外原因导致，有一定的协商理赔空间，经积极争取，客户最终获赔50%。
并不是所有的拒赔都可以协商，多种因素导致的保险事故可考虑争取，具体一案一议。
四 、2022理赔纠纷原因：未如实告知
真实案例
2022年5月，客户朱某为自己购买了某医疗险。2022年9月24日因咳嗽3个月前往医院行肺部CT：左肺下叶磨玻璃病灶，倾向高危，IAC浸润性肺癌可能性大。2022年9月26日住院行左肺癌根治术。
出院后向保司申请理赔，保司经调查发现，被保险人在投保前即已有CT检查发现肺部结节，且与本次保险事故强关联，故予以拒赔解约、退还全部保险费。
提醒：
投保时，投、被保人秉承最大诚信原则对“健康告知”问询的事项如实告知，这样理赔才能更顺利。我国《保险法》第十六条有明确规定：投保人故意未如实告知，拒赔、解约、不退还保险费；因重大过失未如实告知，拒赔、解约、退还保险费。
结合本案例，客户在购买保险之前未告知肺部结节的情况，导致理赔时被拒赔。建议保险购买还是要趁早，不要等生病了才想起保险的好。
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