2024年12月12日，广东省中山市第一人民法院召开保险纠纷审判工作新闻发布会，发布、解读《保险纠纷审判白皮书（2021年-2023年）》（以下简称“白皮书”）。“白皮书”发布了10个典型案例，涉及人身、财产保险领域，聚焦以非营运车辆从事网约顺风车的营运活动、车辆在交通事故中受损、购买具有保障民生作用的人身保险产品而引发的保险纠纷等常见争议，促使保险合同当事人对保险合同行为形成合理预期，以期发挥司法裁判的示范导向、规则指引作用，为诉前高效化解保险纠纷提供重要参考。
01医疗机构未明确诊断存在异常时投保人的如实告知义务——魏某与某保险公司人身保险合同纠纷
【案例要旨】
医疗机构出具的报告未明确载明被保险人“存在异常”的情况，投保人回复“不存在异常”不视为其违反了如实告知义务。
【基本案情】
投保人张某为魏某在某保险公司投保了重大疾病保险、百万医疗保险。张某签署的投保单载明“最近五年是否曾或正在接受X光、 CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常”，被保险人一栏勾选“否”。在投保前，某人民医院出具的《CT多媒体图文报告单》载明魏某“右肺中叶可见1结节状稍高密度影，边界尚清，余双肺纹理清晰，走向分布未见明确异常，肺实质未见渗出或占位性病变……”，诊断意见为“右肺中叶1稍高密度影，考虑纤维增值灶，建议定期复查，余胸部平扫未见其他异常”。投保时，保险代理人黄某询问投保人“魏某的体检结果有无异常”，投保人口头回复“没有异常”。后被保险人魏某以其患有右中肺浸润性腺癌要求保险人给付保险金。保险人认为，投保人隐瞒了被保险人已做CT检查且存在“右肺中叶稍高密度影”的异常情况，违反了如实告知义务，其有权解除保险合同并不退还保险费。
【裁判结果】
某医疗机构出具的报告未载明魏某复查、进一步检查或治疗的诊断意见，也未明确诊断魏某的身体“存在异常”，故在涉案保险代理人黄某问投保人张某“魏某的体检结果有无异常”，黄某在张某口头回复“没有异常”后录入电子投保信息，在某保险公司没有向张某说明“异常”的明确定义及情形的情况下，从张某作为一般理性人的认知能力、程度和范围来看，其有理由对所谓“异常”作出与某保险公司不同的理解，即根据某医疗机构出具的《CT多媒体图文报告单》认定魏某的CT结果不存在异常。
【典型意义】
保险合同体现最大诚信原则。投保人的如实告知义务应具有明确的界限。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若千问题的解释(二)》第六条第一款的规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。保险人以投保人未履行如实告知义务抗辩不应承担保险责任的，其应对投保人(被保险人)进行询问(包含询问的范围和内容及与所购保险产品相关情况)承担举证证明责任。保险人无法举证证明其已详细询问的，不能据此确定投保人未能履行如实告知义务。
02附加险保险费较低的情况下，“主险合同终止则附加险合同终止”的约定不属于减轻或免除保险人保险责任的免责条款——严某与某保险公司人身保险合同纠纷
【案件要旨】
主险、附加险所对应的保险合同系主合同与从合同的关系，合同条款关于“主合同解除或效力终止，则附加险合同效力终止的约定”属于合法的合同效力终止条款，不属于减轻或免除保险人保险责任的免责条款。
【基本案情】
投保人严某以其为被保险人在某保险公司投保主险重疾险，保额为30万元，保费为5280元/年。后投保人严某签署《保险合同变更申请书(核保及补退费类)》，手写勾选投保“新增附加险”，投保医疗险，保费为309元/年。保险人向严某出具批注，载明变更项目为新增附加险。严某签署《健康、财务及其他告知》，抬头处的合同号码均为案涉重疾险的合同编号，载明:“本人对上述各项内容均已理解并做出了相应的如实告知，本人同意将此申请书作为原保险合同的一部分。”医疗险所适用的保险条款中的第6.3条合同效力终止条款载明:“当发生下列情形之一时，本附加合同效力终止:(1)主合同解除或效力终止;(2)出现主合同或本附加合同内的其他约定终止的情况。”该保险条款中，有多处表述为“主合同”“本附加合同”的内容。严某患有鼻咽癌并向保险人申请理赔。保险人基于重疾险、医疗险向严某给付保险金并向严某送达《批单-合同处理批注》以终止主险与附加险对应的保险合同。严某认为，案涉医疗险保险合同有独立的合同条款且与重疾险分别计算收取保费，应为独立合同。前述第6.3条系保险人提供的减轻其自身责任的格式条款，保险人提供的证据不足以证明其已就该免责条款依法向投保人履行提示及明确说明义务，该条款依法不产生法律效力。保险人在一个保证续保期即5年内累计给付补偿医疗金额达到一定金额时，医疗险保险责任才能终止。严某遂诉至法院，要求确认附加险所对应的保险合同系独立合同且在有效期内、确认附加险所对应的保险条款第6.3条不产生效力并要求保险人就附加医疗险保险给予续保。
【裁判结果】
严某签名确认的《保险合同变更申请书(核保及补退费类)》，写明案涉附加险为新增的附加险。而《健康、财务及其他告知书》也写明案涉附加险为原保险合同的一部分，案涉附加险的合同条款也多处写明“主合同”“本附加合同”的内容，可见案涉重疾险为主合同，案涉附加险为从合同，案涉附加险附属于案涉重疾险。案涉附加险所适用的保险条款第6.3条有关主合同解除或效力终止，则该附加险合同效力终止的约定，符合上述案涉附加险从属于案涉重疾险的性质，故属于合法的合同效力终止条款，而不属于减轻或免除保险人保险责任的免责条款。故在案涉重疾险合同已终止的情况下，案涉附加险合同效力终止。
【典型意义】
在投保附加险时，投保人应注意审核保险人要求其签署的《保险合同变更申请书(核保及补退费类)》《健康、财务及其他告知书》等相关文件，仔细阅读附加险所适用的保险条款中关于附加险合同效力终止条款，在核算附加险保险费、科学评估风险以及承受能力的基础上，谨慎考虑以主险还是以附加险形式投保该险种。
03对“劳动关系”的范围有不同理解时，适用“不利解释规则”——某建筑劳务有限公司与某保险公司意外伤害保险合同纠纷
【案例要旨】
保险合同未明确约定“与项目施工单位建立合法劳动关系的人员”如何定义的，应理解为施工现场从事施工作业和管理的相关人员，劳动关系应指劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同关系。
【基本案情】
某建筑劳务公司基于其承包的工程作为投保人，在某保险公司为建筑施工人员李某投保团体意外伤害保险。该险种所适用的保险条款约定:“年龄在十六至六十周岁之间(含)，与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人。”某建筑劳务公司确认其将工程分包给不具备用人资格的刘某，由刘某雇佣李某在工地做工。后李某在施工过程中受伤。某建筑劳务公司向李某赔偿后，李某将其在该险种项下对某保险公司所享有的相关保险权益转让给某建筑劳务公司。某建筑劳务公司诉至法院要求给付保险金。某保险公司以李某受雇于刘某，李某并非案涉保险合同项下的被保险人为由拒赔。
【裁判结果】
保险条款约定被保险人系指“与项目施工单位建立合法劳动关系”的人员，但该条款约定的建立劳动关系的人员是属于《中华人民共和国劳动法》中规定的劳动关系，还是属于一般社会认知的用工关系，案涉保险合同并未就此作出进一步释义，双方当事人对此存在较大争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，案涉保险合同约定的“与项目施工单位建立合法劳动关系的人员”应理解为施工现场从事施工作业和管理的相关人员，劳动关系应指劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同关系，故李某属于案涉保险合同项下被保险人。
【典型意义】
《中华人民共和国保险法》第三十条的立法初衷之一是为了保护被保险人的合法权益，在解释保险合同条款时，应当充分考虑被保险人的利益，确保保险合同充分起到保险的保障作用，提高被保险人的满意度，也有利于保险市场健康稳定的发展。对于在保险理赔时保险人与投保人、被保险人容易产生争议的名词，投保人、保险人应对此进行充分磋商并明确约定在保险合同中，或保险人在订立保险合同时对该定义进行明确约定并履行相关提示说明义务，以免任一方在发生争议时处于不利地位。
04责任保险的理赔以被保险人实际赔付为前提——某建筑工程有限公司与某保险公司责任保险合同纠纷
【案例要旨】
责任保险中，被保险人未向第三者实际赔付的，其向保险人主张给付保险金的条件尚未成就。
【基本案情】
投保人某建筑公司为其承建的住宅工程,以其为被保险人在某保险公司投保建筑工程一切险，第三者责任赔偿限额为1500000元。保险条款约定:“在保险期间内，因发生与本保险合同所承保直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”某建筑公司在施工过程发现施工工地邻近区域出现房屋拉裂、渗漏情况，认为需修复工程造成的周边损害须花费246450元，遂诉至法院，要求某保险公司赔付保险金246450元。
【裁判结果】
某建筑公司为其承建的住宅工程向保险人投保建筑工程一切险(含第三者责任险)。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定:“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。……责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”某建筑公司基于第三者责任险向保险人主张赔偿保险金。被保险人某建筑公司在本案中主张保险人赔偿的保险金系其依法应向第三者支付的赔偿款。某建筑公司尚未向该第三者赔偿，也未负责修复并实际支出相应的款项，故某建筑公司主张保险人给付保险金的条件尚未成就。
【典型意义】
责任保险属财产保险,因责任险产生的纠纷对应的案由为责任保险合同纠纷，属财产保险合同纠纷的下级案由。责任险的赔付适用损失补偿原则，以被保险人存在实际损失作为赔付赔偿的条件，被保险人不得因保险赔偿而获得超出实际损失的额外利益。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。被保险人基于责任险起诉要求保险人给付保险金的，应提交其实际赔偿的相关凭证
来源：中山市第一人民法院