案例三
此类限定疾病治疗手术方式的格式条款，无效！
——张某与保险公司人身保险合同纠纷
基本案情
2014年，张某在保险公司购买案涉保险合同。保险合同对主动脉手术赔付责任的约定为：“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。”
2021年，张某住院治疗。医院对张某的病情介绍中载明“患者诊断主动脉夹层明确，表现为主动脉内层、中层破裂，患者有主动脉修补手术指征，无手术禁忌”，并对张某进行了“主动脉覆膜支架腔内隔绝术”。
术后张某向保险公司多次申请理赔被拒。保险公司主张，张某的手术未进行开胸、开腹，其所接受的“主动脉覆膜支架腔内隔绝术”不属于保险合同约定理赔的手术范围。
张某遂诉至法院。
裁判结果
一审法院经审理后判决：驳回张某全部诉讼请求。
张某不服，提出上诉。
广州市中级人民法院二审判决：保险公司向张某支付保险金111750元。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当履行提示说明义务。保险合同中限定疾病治疗手术方式的格式条款，排除了被保险人选择合理医疗服务的权利，属于免责条款。保险人未就此进行充分提示说明的，该条款对被保险人不发生法律效力。
本案中，张某接受的主动脉覆膜支架腔内隔绝修补病损主动脉手术，属于修补和隔离病损主动脉血管的手术。张某罹患的主动脉夹层属于病情较为危急且致死率较高的疾病，其在主动脉内层、中层破裂的情况下，需要接受手术治疗。在张某符合手术指征的情况下，医疗机构行覆膜支架腔内隔绝修补病损主动脉手术，达到了修补和隔绝病损主动脉的治疗目的。虽然保险条款限定手术方式为开胸或开腹进行，但随着血管腔内技术和支架材料不断发展，医疗机构针对B型主动脉夹层更多地使用具有创伤小、出血少、恢复快、死亡率低等优点的覆膜支架隔绝术。与开胸、开腹等传统开放手术相比，该术式还降低了围手术期并发症发生率。案涉保险合同的相关条款将手术方式限定为开胸或者开腹，限制了被保险人在紧急情况下接受合理医疗服务的权利，也超出了一般人在订立合同时的合理预期范围，背离了一般人的通常认知和通行的治疗方法，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，故应视为免责条款。
本案中保险公司未能举证其已就此履行提示和明确说明义务，因此保险合同中限定手术方式的条款对张某不发生效力，故保险公司应向张某支付保险金。
案例四
被保险人在保险合同有效期内应遵循最大诚信原则
——李某与保险公司财产损失保险合同纠纷
基本案情
李某为其名下的小型轿车投保了机动车损失保险、第三者责任保险等。某日凌晨1时许，李某驾驶该被保险车辆，因疏忽大意与黄某驾驶的二轮电动车发生碰撞并导致黄某受伤，而后又撞上了路边超市，造成车辆、店铺等损坏。
事故发生后，路人将黄某送去医院，李某本人并未同去，也没有及时报警。后由超市老板报警，交警才到达现场进行事故处理。根据交警出具的《道路交通事故认定书》，李某对事故承担全部责任。诉讼中，李某自述事发后其头晕不舒服，在当日凌晨2时左右去了某私人诊所注射“脑蛋白”药剂，但未能提供出诊记录、病历、诊疗费支付凭证等证明材料。当日14时左右，李某才去交警大队说明情况，并于16时55分向保险公司报险。
李某要求保险公司在机动车损失险、第三者责任险范围内赔付保险赔偿金；保险公司主张李某在事故发生后弃车离开，未及时报警且报险，致使无法确定保险事故的性质、原因、损失程度等，符合保险条款的多项免责情形，故拒绝赔偿。李某遂向法院提起诉讼。
裁判结果
一审法院经审理后判决：驳回李某的全部诉讼请求。
李某不服，提起上诉。
广州市中级人民法院二审判决：驳回上诉，维持原判。
诚信是中华民族的传统美德，也是社会主义核心价值观的重要内容。在保险活动中，最大诚信原则是各方都需遵循的基本原则，这既是保护保险消费者利益的迫切需要，也是保险行业可持续发展的重要前提。
《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”这就要求无论是投保人还是保险人，订立保险合同及在合同有效期内，均应依法向对方提供足以影响对方订约及履约的全部实质性重要事实，同时绝对信守合同订立的约定与承诺。违反诚实信用原则的要求，应依法依约承担相应的不利后果。
本案中，根据案涉保险合同的相关条款，事故发生后驾驶人在未依法采取措施的情况下离开事故现场的，保险公司可以免赔。涉案事故发生后，李某没有报警，而是当即离开了现场。李某抗辩称事故发生后，其因头晕而必须前往私人诊所注射所谓“脑蛋白”药剂，但并未提供相应的证人证言或证明私人诊所行医资质的证据，也无法清楚解释何为“脑蛋白”。依据现有证据，不能认定李某离开事故现场具备紧迫性和必要性，其在未依法采取措施的情况下即离开事故现场，属于合同约定的免赔情形。
再次，根据案涉保险合同的相关条款，投保人、被保险人或其允许的驾驶人知道保险事故发生后，故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分也不承担赔偿责任。本案中，李某在事故发生后时隔15小时后才报险。李某怠于报警、报险，导致保险公司事后无法查清其是否存在饮酒或者其他不宜驾车的情形等导致事故发生的原因，属于保险条款约定的免责情形。
综上，法院判决保险公司免责，无需承担赔偿责任。
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